医疗保健欺诈检测市场规模、份额、增长和行业分析，按类型（服务和软件）、按应用（政府机构、保险公司等）以及到 2035 年的区域见解和预测

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医疗保健欺诈检测市场概述

2025 年全球医疗保健欺诈检测市场规模为 11.3 亿美元，预计 2026 年将达到 13.1 亿美元，到 2035 年将进一步增长至 50.9 亿美元，2026 年至 2035 年复合年增长率预计为 16.3%。

医疗保健欺诈检测市场处理医疗保健系统中存在的欺诈行为，包括账单欺诈、保险欺诈和患者欺诈。随着医疗保健成本的飙升，各团体正在寻找更好的技术来避免欺诈、最大限度地减少损失并确认监管合规性包括人工智能 (AI)、机器学习 (ML) 和记录分析。随着数字健康记录的广泛使用和索赔复杂性的提高，市场规模成倍增长。存在一些关键驱动因素，例如充分有效地检测欺诈的要求、新兴和不断变化的医疗保健成本以及政府法规。安全性和价值控制似乎是医疗保健结构的全球焦点，因此使市场走上了增长的道路。

主要发现

俄罗斯-乌克兰战争的影响

由于俄罗斯-乌克兰战争期间医疗保健资产短缺和人员挑战，医疗保健欺诈检测市场受到影响

俄罗斯-乌克兰战争极大地影响了全球医疗保健欺诈检测市场的增长。交付链内部的中断，例如医疗保健资产短缺和员工挑战，加剧了医疗保健系统遭受欺诈的脆弱性。随着紧张局势加剧，包括超额计费、虚假索赔和假冒科学产品在内的欺诈活动不断增加，从而引发了对高级欺诈检测技术的更大需求。此外，医疗保健系统的资金压力加剧了人们对更有效的欺诈预防机制的关注，并利用市场上人工智能、机器学习和不同自动化设备的采用。

最新趋势

机器学习策略提高预测准确性

医疗保健欺诈检测解决方案对于审查承保索赔非常重要，因为许多欺诈案件都是在索赔处理过程中出现的。欺诈活动包括向保险机构提供虚假记录，主要是向保单持有人或服务提供商提供未经授权的账单。机器学习策略提高了预测准确性，帮助损失管理设备获得更高的保险并减少误报。可用数据的质量和数量广泛影响预测的准确性，通常超过算法的质量。有效的欺诈检测基于集成大型、出色的数据集，可以实现更准确的预测、更快地识别欺诈性索赔，并减少医疗保险公司的经济损失。

• 根据国家医疗保健反欺诈协会的数据，医疗保健系统因欺诈活动损失了约 3% 的总支出，这推动了广泛采用先进的欺诈检测分析工具。
• 目前，描述性分析约占医疗保健领域欺诈检测应用的 46%，这表明人们更倾向于数据模式识别而不是预测模型。

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医疗保健欺诈检测市场细分

按类型

根据类型，全球市场可分为服务和软件

• 服务:服务部分包括运营商提供的咨询、实施和支持服务，以帮助公司采用和利用医疗保健欺诈检测解决方案。这些服务可以将软件程序无缝集成到现有系统中，为工作人员提供培训，并提供持续的帮助来应对新出现的欺诈模式。

• 软件:软件部分包括旨在发现和防止医疗保健系统中的欺诈活动的设备和系统，例如索赔欺诈、支付欺诈和医疗身份盗窃。这些解决方案使用先进的分析、人工智能和机器学习来感知可疑模式、自动进行索赔评估并实时标记异常。

按申请

根据应用，全球市场可分为政府机构、保险公司和其他

• 政府机构:政府公司在实施监管框架、进行审计和分析医疗保健索赔统计数据的帮助下，在医疗保健欺诈检测中发挥着关键作用。他们利用卓越的分析和机器学习工具来识别欺诈活动，其中包括虚假账单或身份盗窃。医疗保险和医疗补助等机构经常与私营公司合作来筛选合规性。

• 保险公司:保险公司使用欺诈检测系统来识别与常规方式不同的可疑索赔。他们依靠预测分析人工智能来标记欺诈活动，包括升级或重复索赔。通过简化索赔调查技术，保险公司可以降低运营成本并增强与保单持有人的信任。

• 其他:其他利益相关者，例如第三方统计提供商、医疗分析公司和监管执行公司，通过提供专业设备、专业知识和协作网络为欺诈检测做出贡献。他们增加了卓越的算法和数据共享结构来跟踪整个医疗保健环境中的异常情况。这些实体通常与保险公司和政府机构合作，创建完整的欺诈检测基础设施，确保更好的责任和透明度。

市场动态

市场动态包括驱动因素和限制因素、机遇和挑战，说明市场状况。

驱动因素

预测分析彻底改变市场增长

预测分析使企业能够识别欺诈风格并主动预防欺诈，从而彻底改变医疗保健欺诈检测。使用先进的算法、机器学习和历史数据评估，预测分析可以发现异常情况并评估欺诈活动的可能性。它能够提供可行的见解，使利益相关者能够采取预防措施，减少经济损失并提高运营绩效。该技术支持实时决策，使保险公司和医疗保健供应商能够在问题扩大之前对其进行处理。随着医疗保健系统变得更加依赖统计数据，预测分析的不断采用是医疗保健欺诈检测市场的关键驱动力，确保更大的透明度和问责制。

• 根据全球卫生财务评估，不断增长的医疗支出（在过去十年中增长超过 25%）给付款人和保险公司带来了巨大压力，要求他们整合自动欺诈检测解决方案。
• 根据世界银行的医疗保健治理审查，政府医疗保险系统中的机构反欺诈计划通过生物识别验证和基于规则的数据触发器实现了高达 60% 的检测准确率。

健康险领域快速扩张，市场增长加速

健康保险领域的快速扩张提高了有效监控和预防欺诈索赔的必要性。随着覆盖交易量的增加，包括虚假索赔、升级编码和复制计费在内的欺诈活动的危险也随之增加。这推动了对先进欺诈检测解决方案的需求，这些解决方案能够研究大量数据集、找出可疑模式并实时降低风险。保险集团正在对人工智能、机器学习和预测分析等技术进行密切投资，以增强其欺诈检测能力。这一趋势极大地促进了医疗保健欺诈检测市场份额的增长，确保了运营绩效和经济安全。

制约因素

公司缺乏知识和关注，限制了市场增长

由于公司缺乏知识和关注，医疗欺诈检测解决方案的采用面临挑战。许多利益相关者，例如小型医疗保健供应商和保险公司，不熟悉先进欺诈检测结构的优势、功能和实施。这种知识差距阻碍了人工智能、机器学习和预测分析等技术的有效利用来打击欺诈活动。此外，有关费用、集成复杂性以及对熟练专家的需求等问题进一步阻碍了采用。通过教育、培训和可访问的解决方案来解决这些苛刻的情况对于推动医疗欺诈检测市场的增长和提高总体系统性能至关重要。

• 正如国家医疗保健反欺诈协会所述，隐私法规和合规框架的复杂性增加了运营障碍，影响了超过 40% 寻求实施欺诈检测平台的提供商。
• 在基础设施薄弱的地区，近 55% 的医疗机构将 IT 能力有限和数据质量不足视为延迟采用欺诈监控系统的主要原因。

电子病历和数字化的日益普及可以为市场扩张带来巨大的可能性

机会

电子健康记录 (EHR) 的日益普及和医疗保健策略的数字化为高级欺诈检测解决方案提供了巨大的可能性。随着医疗保健数据以数字格式变得越来越容易获取，利用先进分析和机器学习算法来了解表明欺诈的样式和异常的能力得到了提高。这些技术提高了欺诈检测的准确性和效率，可以更快地识别欺诈活动，包括计费错误、过度使用和虚假索赔。随着更大的医疗保健结构包括数字化转型，使用这些先进工具打击欺诈的能力不断扩大，改善了普通医疗保健保护。

• 根据美国医疗保险和医疗补助服务中心的数据，主动分析举措阻止了大约 99% 的可疑医疗保险索赔付​​款，凸显了预测欺诈技术的强劲增长机会。
• 领先的医疗保健技术提供商现在将超过 80% 的欺诈分析模型应用于实时索赔监控系统中，从而改进早期检测并减少手动验证负载。

 

数据隐私问题可能会阻碍市场增长

挑战

在欺诈检测中使用敏感患者数据会增加严重的隐私问题，因为处理不当或泄露可能导致未经授权访问私人健康数据。事实违规的可能性，加上 HIPAA 等严格法规，使得医疗保健公司对采用欺诈检测系统持谨慎态度。这些担忧可能会导致在与第三方供应商共享患者统计数据或使用依赖于海量数据集的机器学习等先进技术时犹豫不决。确保强有力的网络安全措施、明确的数据隐私协议和遵守规则对于应对这些苛刻的情况和培养信任至关重要，从而允许更广泛地采用欺诈检测解决方案。

• 约 65% 的医疗保健组织表示，由于大规模数据处理要求和索赔批准前的操作延迟，在集成欺诈检测工具方面面临挑战。
• 部署复杂性仍然很高，近 50% 的提供商将频繁的系统升级和较长的实施周期视为全面采用的持续障碍。

 

医疗保健欺诈检测市场区域洞察

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• 北美

2022 年，北美医疗保健欺诈检测市场价值 13 亿美元，预计在预测期内的某个阶段将以强劲的复合年增长率显着发展。美洲以 45.8% 的比例领先全球市场，这得益于多种因素的推动，其中包括越来越多地采用人工智能、机器学习和欺诈检测自动化等高级解决方案。支持性还款法规和对医疗保健分析产品不断增长的投资进一步推动了美国医疗保健欺诈检测市场的增长。该地区还受益于高水平的医疗保健支出以及提供完整欺诈检测解决方案的几个主要参与者的存在。这些公司通过提供旨在增强医疗保健结构的安全性和性能、减少整个企业的欺诈活动和财务损失的创新产品和服务，为扩大市场可能性做出了贡献。

• 欧洲

由于基于云的分析的广泛采用以及人工智能 (AI) 在医疗保健解决方案中的不断集成，欧洲在医疗保健欺诈检测领域占据了第二大市场份额。的发展影响力社交媒体此外，在欺诈检测、增强焦点和透明度方面也发挥着重要作用。德国充分利用其先进的医疗基础设施和技术采用，在该地区占据最大的市场份额。与此同时，由于人们对数字医疗解决方案的认识不断提高以及采取积极主动的方式应对医疗欺诈，英国正在经历快速增长，使其成为欧洲增长最快的市场。

• 亚洲

在当局加强反欺诈举措、技术进步以及对医疗保健产品需求不断增长的推动下，亚太医疗保健欺诈检测市场预计将在 2024 年至 2032 年以最快的复合年增长率发展。医疗费用的减少和威胁的升级（特别是在印度和中国）等关键因素正在促使企业增加卓越的欺诈预防解决方案。中国占据着最大的市场份额，而印度由于医疗保健领域的不断扩大和欺诈问题的日益严重而成为发展最快的市场。此外，医疗旅游的日益普及和制药行业需求的加速是塑造市场的巨大趋势。

主要行业参与者

主要行业参与者因其卓越的分析和人工智能解决方案而获得认可，这些解决方案可帮助医疗保健供应商检测欺诈活动

医疗保健欺诈检测市场的主要参与者包括 Optum、SAS Institute、IBM Corporation 和 McKesson Corporation 等杰出公司。这些企业以其卓越的分析和人工智能解决方案而闻名，可帮助医疗保健供应商检测欺诈活动。其他超级玩家包括 Optum、HCL、Conduent 和 Wipro。这些企业提供多种欺诈检测和预防服务，使用机器学习、统计分析和预测模型来识别和防止全球医疗机构中的欺诈性索赔、计费错误和不同的非法活动。

• IBM（美国）:IBM 的医疗保健分析平台使用机器学习模型来检测索赔和提供商数据库中的可疑活动，该模型在试点实施中将欺诈识别率提高了 70%。
• Optum（美国）:Optum 的计划完整性解决方案应用 80 多个自定义规则集来检测提供商和会员异常情况，使管理式医疗计划中的欺诈风险降低率超过 75%。

顶级医疗欺诈检测公司名单

• IBM (U.S.)
• Optum (U.S.)
• SAS (U.S.)
• McKesson (U.S.)
• Verscend (U.S.)
• Wipro (India)
• Conduent (U.S.)
• HCL (India)
• DXC Technology (U.S.)
• Northrop Grumman (U.S.)

重点产业发展

2022 年 2 月:加拿大人寿与健康保险协会 (CLHIA) 发起了一项企业计划，旨在通过汇集多家保险公司的索赔记录来改进对优惠欺诈的检测和研究。这种协作技术可以使用先进的人工智能 (AI) 工具来识别整个索赔网络中的欺诈风格。通过利用人工智能研究大型数据集和理解异常的能力，该计划提高了欺诈检测的准确性和速度，帮助保险公司在可疑索赔造成重大经济损失之前发现可疑索赔。这一举措代表着在改善欺诈预防和维护加拿大医疗保健系统完整性方面迈出了重要一步。

报告范围

该记录对全球医疗保健欺诈检测市场进行了深入评估，结合了定量和定性的见解，提供了行业全景的完整专业知识。该文件涵盖了主要市场发展、繁荣驱动因素、挑战和机遇，使读者能够扩展强大的商业企业和增长战略。涵盖了特定的竞争分析，评估市场参与者、他们的策略以及他们在市场中的地位。此外，该记录还探讨了先进技术的采用，包括人工智能、设备了解和预测分析，这可能会彻底改变欺诈检测策略。  通过研究不同的细分市场以及解决方案、最终用户和地理区域，该文件提供了市场当前状况和未来增长能力的清晰视图。它强调了影响市场的关键因素，包括监管调整、不断增长的欺诈活动以及日益复杂的医疗保健系统。所提出的见解将帮助组织验证其当前功能，检查竞争威胁，并就投资、合作伙伴关系和市场准入策略做出明智的选择，确保在动态的医疗欺诈检测市场中长期实现目标。